原發(fā)性膜性腎病血清學(xué)診斷常見(jiàn)問(wèn)答

1、血清抗 PLA2R 抗體檢測(cè)可以替代腎穿刺活檢嗎

腎活檢對(duì)明確病理變化及病理分型、選擇治療方案及判斷預(yù)后具有重要意義。2012 年 KDIGO 指南中明確寫(xiě)明，腎臟活檢對(duì)于腎小球類(lèi)疾病診斷是必需的。但腎臟活檢作為有創(chuàng)性診斷手段，需要做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，有明顯出血傾向、凝血障礙、穿刺部位皮膚感染、腎結(jié)核、腎膿腫等疾病屬于腎活檢的禁忌癥，而且腎活檢后也可能導(dǎo)致鏡下或肉眼血尿等并發(fā)癥。

血清抗 PLA2R 抗體檢測(cè)可幫助鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性膜性腎?。槐O(jiān)測(cè)原發(fā)性膜性腎病患者血清抗 PLA2R 抗體的變化將有助于動(dòng)態(tài)掌握患者腎臟免疫炎癥活動(dòng)情況，評(píng)估治療效果，決定治療時(shí)間窗；預(yù)測(cè)原發(fā)性膜性腎病患者蛋白尿及腎功能的轉(zhuǎn)歸；還可準(zhǔn)確預(yù)測(cè)腎移植術(shù)后膜性腎病的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。因此作為相對(duì)無(wú)創(chuàng)的檢測(cè)手段，抗體檢測(cè) 與腎活檢同時(shí)進(jìn)行，特別是在不適宜進(jìn)行腎臟活檢的病人中，抗體檢測(cè)可為臨床診療提供非常重要的依據(jù)。

文獻(xiàn)：

“Kidney biopsy is mandatory for diagnosis.”- KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis. 2012

2、為何血清無(wú)法檢測(cè) PLA2R 抗原，組織 PLA2R 抗原檢測(cè)與血清抗 PLA2R 抗體檢測(cè)的區(qū)別

M 型磷脂酶 A2 受體（PLA2R）是一種 I 型跨膜蛋白，由胞外結(jié)構(gòu)域及胞內(nèi)結(jié)構(gòu)域組成，胞外部分由 N 末端半 胱氨酸富含區(qū)域、II 型纖維蛋白區(qū)域和串聯(lián)重復(fù)糖識(shí)別區(qū)域構(gòu)成；胞內(nèi)為 C 末端區(qū)域，屬于 C 型外源性凝集素超家族 - 甘露糖受體家族，在多種人組織中均有表達(dá)，亦表達(dá)于腎小球足細(xì)胞。生理情況下外周循環(huán)系統(tǒng)中不存在 PLA2R 抗原。2009 年 Beck 等人對(duì)于抗 PLA2R 抗體的首次報(bào)道中已發(fā)現(xiàn)，在 IMN 患者血清中，未能發(fā)現(xiàn)游離的 PLA2R 抗原或 PLA2R-IgG 免疫復(fù)合物。結(jié)果表明，在膜性腎病患者中檢出的 PLA2R-IgG 免疫復(fù)合物中的 PLA2R 并非循環(huán)抗原。因此在血清中無(wú)法檢測(cè) PLA2R 抗原。

另外，有研究證明，相比組織學(xué) PLA2R 抗原檢測(cè)，血清中抗 PLA2R 抗體滴度與病程活動(dòng)、治療情況密切相關(guān)，并隨疾病進(jìn)展發(fā)生相應(yīng)變化，因此更適合于病情進(jìn)展的跟蹤及療效監(jiān)測(cè) , 且簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)的血清抗體檢測(cè)更易于臨床實(shí)施。

文獻(xiàn)：

1.Laurence H.Beck, et al. M-Type Phospholipase A2 Receptor as Target Antigen in Idiopathic Membranous Nephropathy. N Engl J Med 2009;361:11-21.

2.Debiec H, Ronco P. PLA2R autoantibodies and PLA2R glomerular deposits in membranous nephropathy. N Engl J Med 2011;364:689-90

3、抗 PLA2R 抗體滴度與病情變化的相關(guān)？

已有大量文獻(xiàn)證實(shí)，監(jiān)測(cè)原發(fā)性膜性腎病患者血清抗 PLA2R 抗體的變化將有助于動(dòng)態(tài)掌握患者病情變化。

如 Hofstra 等人的研究表明，患者抗 PLA2R 抗體的滴度與患者 24 小時(shí)蛋白尿的含量具有正相關(guān)性，24 小時(shí)蛋白尿是原發(fā)性膜性腎病隨診的重要指標(biāo)，因此抗 PLA2R 抗體滴度可作為評(píng)價(jià)疾病活動(dòng)的重要指標(biāo)；另外，抗PLA2R 抗體滴度在疾病的不同分期（發(fā)病期、緩解期、復(fù)發(fā)期）有明顯變化，因此抗體滴度可用于反應(yīng)疾病活動(dòng)度。

如 Beck 等人的研究表明，伴隨著利妥昔單抗治療，抗 PLA2R 抗體滴度變化與治療反應(yīng)性的響應(yīng)速度優(yōu)于傳統(tǒng)的蛋白尿指標(biāo)。

4、抗 PLA2R 抗體監(jiān)測(cè)的頻率及時(shí)間間隔

目前對(duì)于抗體監(jiān)測(cè)頻率尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但已有多項(xiàng)研究對(duì)抗 PLA2R 抗體監(jiān)測(cè)頻率提出了建議，來(lái)自馬里奧·內(nèi)格里藥理學(xué)研究所（IRCCS）的 Ruggenenti 等人建議對(duì)于接受免疫抑制劑治療的病人，在治療后的第 1、2、3、 6、9 及 12 月應(yīng)進(jìn)行抗 PLA2R 抗體水平的監(jiān)測(cè)，且建議至少每 6 個(gè)月應(yīng)進(jìn)行一次抗體水平的監(jiān)測(cè)。

2013 年 Hofstra 等人發(fā)表于 nature reviews nephrology 雜志上的綜述文章明確建議：對(duì)于啟動(dòng)免疫抑制劑治 療的膜性腎病患者應(yīng)每月監(jiān)測(cè)抗體水平，如抗體消失可停止治療，并持續(xù)監(jiān)測(cè)預(yù)后。如后續(xù)復(fù)發(fā)蛋白尿，需要再 次檢測(cè)抗 PLA2R 抗體，判斷患者是否為活動(dòng)期或其他原因如繼發(fā)性局灶性腎小球硬化導(dǎo)致。

文獻(xiàn) :

1.Piero Ruggenenti, et al. Anti-Phospholipase A2 Receptor Antibody Titer Predicts Post-Rituximab Outcome of Membranous Nephropathy. J Am Soc Nephrol 26, 2015

2.Hofstra JM, et al. Treatment of idiopathic membranous nephropathy. Nat Rev Nephrol 9, 443-458(2013)

5、抗 PLA2R 抗體的低、高滴度如何界定

目前關(guān)于抗 PLA2R 抗體的滴度尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但根據(jù) Hofstra 等人文獻(xiàn)報(bào)道，使用歐蒙的 IIFT（間接免疫熒光）方法學(xué)產(chǎn)品，可將抗體滴度劃分為：1:10 或 1:32 為低滴度；1:100 為中滴度；>1;100 為高滴度。該研究同樣表明，臨床常見(jiàn)樣本中的抗體滴度分布較為廣泛，滴度從 1:10 到 1:3200 均有出現(xiàn)。

該文章同樣采用 ELISA 方法學(xué)定量檢測(cè)抗體水平（內(nèi)部自制 ELISA 試劑），文獻(xiàn)報(bào)道原發(fā)性膜性腎病患者的自發(fā)緩解率隨抗 PLA2R 抗體水平的增高而顯著降低。

文獻(xiàn)：Hofstra JM, et al. Antiphospholipase A2 Receptor Antibody Titer and Subclass in Idiopathic Membranous Nephropathy. J Am Soc Nephrol 23: 1735–1743, 2012.

6、為什么并非所有原發(fā)性膜性腎病均可檢出抗 PLA2R 抗體

多篇文章表明，抗 PLA2R 抗體在不同人群中的陽(yáng)性率略有差異，無(wú)論是通過(guò)組織活檢檢測(cè) PLA2R 還是通過(guò)血清學(xué)檢測(cè)抗 PLA2R 抗體，均無(wú)法達(dá)到 100% 的檢出率。血清抗 PLA2R 抗體的總體檢出率約為 70%。

抗體滴度會(huì)隨著疾病活動(dòng)性而發(fā)生波動(dòng)，甚至可能由于以下原因?qū)е聶z測(cè)結(jié)果為陰性：

自發(fā)緩解、免疫抑制治療、一些患者可能被誤診為原發(fā)性膜性腎病（其實(shí)是繼發(fā)性）、表達(dá)抗 PLA2R 抗體以外的自身抗體（例如抗 THSD7A 抗體）。

PLA2R 是目前發(fā)現(xiàn)的原發(fā)性膜性腎病的重要靶抗原，但不是唯一抗原，目前已發(fā)現(xiàn)新的原發(fā)性膜性腎病潛在靶抗原，如 Beck 等人于 2014 年發(fā)現(xiàn)的潛在靶抗原THSD7A。

7、檢測(cè)血清抗 PLA2R 抗體方法學(xué)有哪些，有何區(qū)別

歐蒙公司的抗 PLA2R 抗體檢測(cè)試劑盒采用獨(dú)家重組抗原專(zhuān)利技術(shù)，是全球唯一的商品化血清學(xué)診斷試劑盒。 根據(jù)不同診療需求，為臨床提供兩種方法學(xué)試劑：間接免疫熒光法（IIFT）和酶聯(lián)免疫法 (ELISA)。

IIFT 方法使用轉(zhuǎn)染細(xì)胞（重組人 PLA2R 蛋白）和非轉(zhuǎn)染細(xì)胞（作為對(duì)照）作為檢測(cè)基質(zhì)，實(shí)現(xiàn)高靈敏度及特異性的檢測(cè)性能，由于轉(zhuǎn)染細(xì)胞呈現(xiàn)了抗原的天然構(gòu)象，因此靈敏度略高于 ELISA 試劑。ELISA 方法的微孔內(nèi)包被重組人 PLA2R 蛋白，可定量檢測(cè)血清或血漿中的抗 PLA2R 抗體，通過(guò) Cut-off 值的優(yōu)化設(shè)定，具有極高特異性（文獻(xiàn)報(bào)道特異性可高達(dá) 99.9%）。

建議使用 IIFT 方法對(duì)首診病人進(jìn)行初篩，確保陽(yáng)性檢測(cè)出率，抗體陽(yáng)性患者后續(xù)使用 ELISA 方法進(jìn)行定量監(jiān)測(cè)，動(dòng)態(tài)了解病情變化及治療效果。

文獻(xiàn)：Cornelia D?hnrich et al. Development of a standardized ELISA for the determination of autoantibodies against human M-type phospholipase A2 receptor in primary membranous nephropathy. Clinica Chimica Acta 421 (2013) 213–218